Начальнику реєстрацыйноі служби
Головного управління юстиції
у Волинській області
_______________________

Повідомляю необхідні дані:

1. Засновник (співзасновники) видання: (засновник – юридична особа наводить повну назву згідно з документами, що підтверджують його цивільну правоздатність; засновник – фізична особа наводить свої паспортні дані, номер ідентифікаційного коду).

1 1 ) пов'язана особа - юридична або фізична особа, яка здійснює контроль за засновником (співзасновниками), власником (співвласниками) друкованого засобу масової інформації, а також юридична особа, за якою засновник, власник (співвласник) здійснює відповідний контроль. У разі якщо одним із співзасновників (співвласників) друкованого засобу масової інформації є фізична особа, пов'язаними з нею особами вважаються також члени її сім'ї (чоловік, дружина, діти та батьки, мачуха та вітчим, рідні брати, сестри та їхні діти, чоловіки (дружини), спільно з якими вона здійснює контроль за друкованим засобом масової інформації;

2. Вид видання: (газета, журнал, збірник, бюлетень, альманах, календар, дайджест тощо).

3. Статус видання: (вітчизняне – друкований засіб масової інформації, у якого засновниками виступають українська(-і) юридична(-і) та/або фізична(-і) особа(-и); спільне – друкований засіб масової інформації, створений за участю іноземної(-их) юридичної(-их) та/або фізичної(-і) особи (осіб).

4. Назва видання.

5. Мова/мови видання: (мовою/мовами, якою/якими виходитиме у світ).

6. Сфера розповсюдження: (місцева – у межах Автономної Республіки Крим, однієї області, обласного центру або двох і більше сільських районів, одного міста, району, окремих населених пунктів, а також підприємств, установ, організацій).

7. Категорія читачів: (верстви населення, на які розраховане видання: усе населення, дорослі, молодь, діти, чоловіки, жінки, інваліди, студенти, працівники певної галузі, науковці, педагоги тощо).

8. Програмні цілі (основні принципи) або тематична спрямованість: (їх стисла характеристика: розвиток освіти, підвищення рівня духовності, інформування населення з певних питань та ін.)

9. Передбачувані періодичність випуску, обсяг (в умовах друкарських аркушах) і формат видання:

10. Юридична адреса засновника, кожного із співзасновника та його (їх) банківські реквізити.

11. Місцезнаходження редакції.

12. Вид видання за цільовим призначенням: (загальнополітичне, з питань економіки і бізнесу, виробничо-практичне, наукове, науково-виробниче, науково-популярне, навчальне, довідкове, літературно-художнє, з питань мистецтва, спортивне, юридичне, еротичне, для дозвілля, медичне, релігійне, урологічне, екологічне, туристичне, рекламне /понад 40 % обсягу одного номера – реклама/, інформаційне, для дітей тощо).

(дата подачі заяви)

(підпис)

(прізвище та ініціали)